Nieuwe analyse voorkomt menselijke missers /reageer

Nieuwe analyse voorkomt menselijke missers
  • door: Esther Rasenberg
    over: chemie, personeel
    op: 20 oktober 2011
  • Ondanks voorzorgsmaatregelen worden in de chemische industrie soms fouten gemaakt.

  • DSM gaat de komende jaren incidenten en ongevallen met behulp van een nieuwe methode analyseren.

Met behulp van de zogenaamde Human Factor Analysis (HFA) is het mogelijk om menselijke fouten gestructureerd te analyseren. Doel is het verder verminderen van het aantal ongevallen.

Bij DSM maakt de methode al onderdeel uit van de standaardtraining: in elke business groep wordt de HFA-cursus gegeven.

‘We maken onderscheid tussen bewuste overtredingen en onbewuste fouten,’ vertelt Jaap de Bruin. Hij is corporate safety health & environment (SHE) manager bij DSM. Samen met zijn collega Jan Schreuder, die SHE & Security manager is bij DSM Business Group, is hij medeverantwoordelijk voor de wereldwijde implementatie van de HFA-methode.

De Bruin: ‘Zowel een bewuste overtreding als een onbewuste fout wordt uitgebreid geanalyseerd. Wat is er precies gebeurd en waarom heeft iemand bepaalde keuzes gemaakt? In de cursus komt uitgebreid aan bod op welke wijze en wanneer mensen fouten kunnen maken.’

Het is daarbij van belang om eerst onderscheid te maken tussen een onbewuste fout of een bewuste overtreding, legt De Bruin uit. ‘Bij een overtreding wordt namelijk een andere route gevolgd. Als is vastgesteld dat het om een onbewuste fout gaat, volgt een analyse volgens de error analyse methode. Fouten worden, volgens deze methode, ingedeeld in vier categorieën. Het kan gaan om een inschattingsfout, bij een vergeten handeling om een geheugenfout, bij een verkeerde beslissing om een beslisfout en als een handeling verkeerd wordt uitgevoerd is er sprake van een actiefout.’

Overtreding

Een bewuste overtreding hoeft volgens De Bruin niet te leiden tot strafmaatregelen. ‘Van belang is waarom iemand de regels heeft overtreden. Soms begaat iemand een overtreding om erger te voorkomen. Zo is het bijvoorbeeld op stations verboden om op de rails te komen. Maar als er een kind van het perron is gevallen, moet je dan iemand straffen als hij het kind redt?’

‘Ook moet bij een overtreding worden onderzocht of iedereen de regels kent. Als je mensen niet hebt getraind, kun je niet verwachten dat zij volgens de regels handelen. Bij analyse van een overtreding kan ook blijken dat regels in de praktijk niet kunnen worden opgevolgd. In het verleden zeiden medewerkers wel eens dat alles vastliep als ze de regels zouden volgen. Dat is intussen niet meer aan de orde, maar bij het updaten van regels blijft de praktische uitvoering altijd een punt van aandacht.’

Overigens wordt analyse van menselijk gedrag in de chemische industrie al veel toegepast. Grote chemiebedrijven maken bijna allemaal gebruik van dergelijke analyses. De HFA-methode die DSM gebruikt is ontwikkeld door het Keil Centre uit Schotland, een instituut dat veel onderzoek doet naar veiligheid in de procesindustrie. DSM is nu enkele jaren bezig met deze HFA-methode. De Bruin: ‘De cursus is inmiddels een tiental keer gegeven in verschillende delen van de organisatie. Daar is door de deelnemers heel positief op gereageerd en om die reden is de training ingevoerd als een standaardtraining.’

Fouten in het ziekenhuis

Omdat in de procesindustrie veel is geautomatiseerd, is het aantal mensen dat fouten kan maken gering, stelt De Bruin. ‘Bij kwetsbare processen is altijd een dubbel-check ingevoerd. Denk bijvoorbeeld aan het betreden van reactorvaten voor onderhoud. Daarbij worden de condities altijd door meerdere mensen gecheckt voordat iemand een reactorvat in gaat. Ook heb ik in het verleden adviezen gegeven over de veiligheid van ziekenhuispatiënten. In ziekenhuizen vinden relatief veel foutgevoelige handelingen plaats die door mensen moeten worden uitgevoerd. Met behulp van de deze HFA-methode is ook in die sector winst te behalen door het verminderen van menselijke fouten.’

Bij DSM wordt de methode tevens gebruikt om werkplekken veiliger te maken. De Bruin geeft een voorbeeld: ‘Onlangs was er bij ons een technisch team bezig met het vervangen van een pomp. Daarvoor moest de elektriciteit worden afgeschakeld. Tijdens de laatste check bleek dat de pomp nog onder stroom stond. Uit de analyse bleek dat er door de medewerkers een verkeerde schakelaar was omgezet. Na verder onderzoek werd duidelijk dat de juiste schakelaar op een onlogische plaats zat en dat het dus niet verwonderlijk was dat de medewerkers de verkeerde schakelaar hadden gebruikt. Die schakelaar heeft intussen een meer logische plaats gekregen en daarmee is de werkplek veiliger geworden.’

Volgens De Bruin zijn de deelnemers tevreden over de cursus. ‘Zij krijgen het gevoel dat ze meer greep krijgen op het gedrag van medewerkers.’ Voor het slagen van de methode is van belang dat medewerkers en managers elkaar vertrouwen, stelt De Bruin. ‘Een medewerker moet open kunnen zijn zonder dat hij bang is dat er strafmaatregelen volgen. Als er geen vertrouwen is, heeft analyse geen enkele zin.’

Onderzoek naar effectiviteit

Volgens SHE-manager Jaap de Bruin kan pas over een aantal jaren worden vastgesteld of het aantal ongevallen door het gebruik van de methode verder is afgenomen. Het onderzoek daarnaar wordt gedaan door SHE & Security Manager Jan Schreuder, die de MoSHE-veiligheidsopleiding volgt bij TopTech, een instituut van TU Delft.

Hij gaat komend jaar in het kader van zijn studie onderzoeken hoe effectief de HFA-methode in de praktijk is: ‘Ik wil onderzoek doen naar incident-rapportages van diverse DSM-locaties waarvan een deel gebruik maakt van de nieuwe methode en een deel niet. Uit het onderzoek moet blijken of de gestructureerde analyse leidt tot méér begrip van het menselijk handelen en betere aanbevelingen om de veiligheid te verhogen.’

Naast het onderzoek naar de effectiviteit wil hij ook nagaan of er verschillen zijn tussen de locaties die de HFA-methode gebruiken. ‘Als één locatie beter presteert dan een andere, ga ik uitzoeken waardoor die verschillen worden veroorzaakt. Zo kunnen we vaststellen hoe de methode het beste kan worden ingezet. Over een jaar zal ik mijn onderzoek afronden en dan kunnen we veel meer zeggen over de effectiviteit van de methode in de praktijk.’

Reageren via Facebook

Reacties

Over Esther Rasenberg

Esther Rasenberg is freelance journalist en is te vinden op LinkedIn.