Shit happens: waarom we niet leren van onderzoekscommissies /reageer

Shit happens: waarom we niet leren van onderzoekscommissies

Na elke ramp stellen overheden onderzoekscommissies in. Die moeten analyseren wat er mis ging en lessen formuleren, om herhaling te voorkomen. Maar volgens hoogleraar bestuurskunde Hans de Bruijn leert de overheid niets van de analyses en rapporten van onderzoekscommissies.

In zijn enkele jaren geleden verschenen essay ‘Een gemakkelijke waarheid’, dat nog steeds zeer actueel is (binnenkort komt de Onderzoeksraad met een rapport over Chemie-Pack), legt hij uit waarom niet. Een samenvatting.

Na de vuurwerkramp in Enschede volgde de cafébrand in Volendam en daarna kwam de Schipholbrand. En zo zijn er volgens Hans de Bruijn, hoogleraar bestuurskunde aan de TU Delft, nog tal van voorbeelden waaruit blijkt dat de overheid, alle onderzoekscommissies ten spijt, ten aanzien van rampen nogal hardleers is.

Probo Koala

Het probleem is dat onderzoekscommissies verschillende redeneerschema’s hanteren, die – op basis van dezelfde feiten – tot totaal verschillende betekenisgevingen leiden. Zo hanteerde de Onderzoeksraad bij de Schipholbrand de causale betekenisgeving, waarbij een causaal verband tussen handelingen en actoren werd gereconstrueerd. Conclusie: er waren minder slachtoffers gevallen als betrokkenen goed hadden samengewerkt en conform de wet- en regelgeving hadden gehandeld.

De Commissie Hulshof hanteerde bij het vergelijkbare onderzoek naar het gifschip Probo Koala de contextuele betekenisgeving, waarbij ook de vraag werd gesteld: waarom deden de belangrijkste spelers wat ze deden? De commissie kwam ook tot een aantal verklaringen: de gebrekkige regelgeving, de bijzonderheid van de situatie, de veelheid aan betrokken organisaties. Volgens De Bruijn kunnen we van de causale benadering niet leren omdat ‘wie de vraag naar het waarom niet stelt, niet weet wat de diepliggende oorzaken zijn voor het gedrag van organisaties en individuen’.

Bad guys

Daarnaast is er volgens De Bruijn bij de Onderzoeksraad ook sprake van casuïstisch onderzoek: het besteedt alleen aandacht aan het ene, bijzondere geval. Bij de Commissie Hulshof daarentegen is sprake van vergelijkend onderzoek, dat de vraag stelt: leidt deze handelwijze, die in het ene, bijzondere geval tot een ernstige gebeurtenis leidde, in andere gevallen ook tot problemen?

Van een casuïstische benadering leren we volgens De Bruijn niet. Een voorbeeld: ‘Stel er is een handhavingsorganisatie die de volgende strategie hanteert. Er zijn onder de bedrijven good guys en bad guys. Good guys worden op een coöperatieve wijze tegemoet getreden, de bad guys met zero tolerance. Van de 1000 keer dat er wordt gehandhaafd bij de good guys gaat het 999 keer goed.

Een keer gaat het mis en komt er een onderzoekscommissie in actie. De conclusie bij een casuïstische benadering is: er werd niet onverkort gehandhaafd, regels werden veel te soepel toegepast, sancties werden nauwelijks opgelegd. Wordt echter aandacht besteed aan de 999 andere gevallen, dan komt het ene geval in een heel ander daglicht te staan.’

Volgens De Bruijn is zachte handhaving in vrijwel alle situaties functioneel – en harde handhaving disfunctioneel – maar kan door bad guys worden misbruikt. ‘Wie aan dergelijke dilemma’s voorbijgaat komt altijd met eenvoudige en lineaire oplossingen: er moet onverkort worden gehandhaafd. Als onze handhaver dat doet, verliest hij zijn legitimiteit bij de 999 good guys en wordt hij doof en blind; geen bedrijf zal hem nog vrijwillig informeren. Op de lange termijn zijn de gevolgen hiervan voorspelbaar: harde handhaving werkt niet, dus keren de handhavers terug naar de oude situatie en verandert er weinig. Omdat bij het formuleren van leerervaringen geen rekening is gehouden met het gegeven dat de strategie die een keer mis ging 999 keer goed ging.’

Te gemakkelijke waarheid

Een causaal-casuïstische redenering is volgens De Bruijn te gemakkelijk en blokkeert leerprocessen. Maar een eenzijdig contextueel-vergelijkend redeneerpatroon kan weer een ‘te gemakkelijke waarheid’ opleveren. Ten eerste omdat bestaande situaties kunnen worden gelegitimeerd. Men redeneert: er was sprake van een complex aan factoren, er waren veel betrokkenen, het is de optelsom van de factoren die de ramp verklaart; iedereen heeft in redelijkheid juist gehandeld, toch deed de ramp zich voor. ‘Conclusie: het gaat soms zoals het gaat, shit happens.’

Ten tweede: hoe meer overwegingen erbij worden betrokken, des te sterker de oordeelsvorming het karakter krijgt van wat juristen een “marginale toets” noemen. ‘De vraag is niet of goed of fout is gehandeld, maar of betrokkenen, gegeven de complexiteit van de context, in redelijkheid tot hun gedrag hadden kunnen komen. Wie vergelijkend analyseert, gaat mee in gebeurtenissen zoals deze zich ontvouwden voor de beslissers en loopt zo het risico de captive te worden van degenen die worden onderzocht.’

Daarnaast signaleert De Bruijn dat hoe meer maatschappelijke impact een gebeurtenis heeft, hoe sterker de neiging om causaal-casuïstisch te redeneren. Ook ziet hij veel commissies in à contrario vervallen: ‘Is de verklaring voor falen volgens de commissie gelegen in een decentrale bestuursstructuur, dan is centralisatie geboden, is de verklaring dat er niet is gehandhaafd, dan moet er onverkort worden gehandhaafd, etc.’

Terug- en vooruitkijken

Volgens De Bruijn creëert een commissie die een ernstige gebeurtenis moet analyseren pas een rijk beeld wanneer zij langs twee lijnen werkt: terugkijken vanuit de gebeurtenis, waarbij de causale en casuïstische benadering kan worden gebruikt, en vooruitkijken met de ogen van de spelers, die in de gegeven omstandigheden moesten handelen, waarbij de contextuele en vergelijkende benadering kan worden gehanteerd. ‘Het is ook de combinatie van benaderingen die ons kan bewaren voor al te simpele aanbevelingen à contrario.’

Deze combinatie leidt volgens De Bruijn tot een minder rond en helder verhaal dan een analyse gestoeld op de causaal-casuïstische benadering. ‘De beelden van oorzaken en gevolgen zullen minder eenduidig zijn en af en toe zelfs ambigu of meerduidig. Dit kan botsen met een van de functies van onderzoekscommissies, het wegnemen van maatschappelijke onrust, die juist om een eenduidige analyse vraagt. In dat geval zou het van wijsheid getuigen als een commissie zich hiervan bewust is en de aanbevelingen niet te gedetailleerd maakt en zo mogelijkheden biedt voor een overheid om bij de uitwerking wel recht te doen aan context en vergelijking.’

Hoe doen ze dat in de VS

De Bruijn heeft de rapporten bestudeerd over 9/11, het Bos en Lommerplein (constructiefouten in het plein en de parkeergarage), het ongeluk met de Challenger, de Schipholbrand, het gifschip Probo Koala, de massavernietingingswapens in Irak en de aanloop tot de Jom Kippoer oorlog. Het is volgens hem opmerkelijk dat onderzoekscommissies – bewust of onbewust – zulke verschillende benaderingswijzen hanteren, zonder deze expliciet te maken.

‘Bij hetzelfde empirische materiaal zijn verschillende, conflicterende betekenisgevingen mogelijk. Betekenisgeving is hiermee geen objectieve activiteit. Er komen talloze normatieve vooronderstellingen over bestuur, overheidssturing en de relatie overheid-burger in mee. Er is geen objectiveerbare maatstaf om tot de “juiste” betekenisgeving te komen, dus is betekenisgeving een politieke activiteit. Als dit zo is, dan mag het proces om tot betekenisgeving te komen wel wat transparanter zijn, zeker bij geïnstitutionaliseerde commissies als de Onderzoeksraad.’

De Bruijn verwijst naar een praktijk in de VS. ‘Onder invloed van Sunshine regelgeving – wat de overheid doet, moet in het volle licht gebeuren – organiseert de National Transportation Safety Board hoorzittingen waarin leden van de board en stafmedewerkers met elkaar in debat gaan over de bevindingen naar aanleiding van een ongeluk of ramp. Wellicht is dat een interessante praktijk voor sommige commissies in Nederland. Het betekent dat het proces betekenisgeving, meer dan nu het geval, zichtbaar is. Erg omslachtig is het niet: het is een kwestie van camera’s bij vergaderingen die nu ook worden gehouden. En het dwingt commissies zich over keuzes die zij maken beter te verantwoorden.’

Dit artikel verscheen eerder in Chemie Magazine.

Reageren via Facebook

Reacties

Over Igor Znidarsic

Hoofdredacteur van Chemie magazine, het maandblad van de Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie.