Verbeterde risicoanalysemethoden voorkomen medische fouten /reageer

Verbeterde risicoanalysemethoden voorkomen medische fouten

Patiënten lopen in Nederlandse ziekenhuizen onnodige risico’s, vooral doordat patiëntgegevens vaak slecht worden bijgehouden. Ongeveer de helft van de ernstige complicaties bij operaties in het ziekenhuis is vermijdbaar. Met deze harde conclusie haalde een rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg vorige week bijna alle media. Twee risicoanalysemethodes, afkomstig uit de industrie, zijn aan de TU/e verder ontwikkeld om de patiëntveiligheid in Nederlandse zorginstellingen te verbeteren. De ziekenhuizen staan al in de rij om ze toe te passen.

Patiëntveiligheidsbeleid

Ze halen met enige regelmaat de voorpagina’s van de regionale kranten: patiënten van wie het verkeerde ledemaat werd geamputeerd, aan wie de verkeerde medicijnen werden toegediend of die onverwachts een onnodige dood stierven na een eenvoudige operatie aan de blindedarm. Dat veel naars mogelijk is in het ziekenhuis weten we onderhand. Wat de kans hierop is en hoe ongelukken zijn te voorkomen, is een vraag die centraal moet staan bij het patiëntveiligheidsbeleid van zorginstellingen. Elk ziekenhuis is verplicht om per 1 januari 2008 een veiligheidsmanagementsysteem te hebben ingevoerd.

Safer

Een van de methoden die aangepast is om de patiëntveiligheid in Nederlandse zorginstellingen te vergroten, is Safer: Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s. De analysemethode is het resultaat van een tweede geldstroomproject met de TU/e als penvoerder, in samenwerking met Maastro Clinic in Maastricht en het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Safer is gericht op het systematisch opstellen van doemscenario’s, waarbij zowel de oorzaken als de gevolgen worden bepaald, evenals de kans dat het scenario plaatsvindt. “Het is een voorspellende methode”, vertelt dr. Tjerk van der Schaaf van de TU/e-faculteit Technologie Management. Van der Schaaf heeft zo’n vijftien jaar ervaring met onderzoek naar patiëntveiligheid en is projectleider van het Safer-onderzoek. “De methode is gebaseerd op een aanpak die al jarenlang gangbaar is in de industrie. Als Ford bijvoorbeeld een motor ontwerpt, komt een groepje experts samen om na te denken wat er allemaal fout zou kunnen gaan bij het ontwerp dat op papier staat. Zo’n groepje komt met enige regelmaat bij elkaar en maakt faalscenario’s op grond van een blauwdruk.”

Systematisch brainstormen, daar komt de analysemethode eigenlijk op neer. Neem een risicovol proces als het verzorgen van dieetvoeding voor kinderen in een ziekenhuis. Een patiëntje dat dieetvoeding nodig heeft, is afhankelijk van een hele keten aan betrokkenen: de ouders, de diëtist, de kinderarts, medewerkers van de kinderafdeling en medewerkers van de centrale keuken. Om te voorspellen wat er mis kan gaan vanaf het voorschrijven van een dieet tot het moment dat het kind de lepel in zijn mond steekt, vormen al deze personen een multidisciplinaire werkgroep. Deze beschrijft allereerst nauwkeurig wat er gebeurt tijdens het proces. Daarna benoemt de werkgroep stapje voor stapje wat er mis kan gaan en waarom, hoe groot de kans hierop is en wat de ernst zou zijn van de consequenties. Wat als de dieetlijst in het dossier niet is vernieuwd? Wat als de weegschaal in de keuken fout is afgesteld? Wat als de maaltijd terecht komt op het verkeerde karretje naar de verschillende afdelingen? Als alle doemscenario’s in kaart zijn gebracht, overweegt de werkgroep per scenario of actie nodig is.

Eyeopener

Het voorbeeld van de dieetvoedingprocedure is niet willekeurig gekozen. TU/e-promovenda ir. Marieke Habraken paste Safer vorig jaar op dat gebied toe bij de kinderafdeling van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. De betrokkenen waren enthousiast, vertelt Van der Schaaf. “Mensen willen graag iets verbeteren en voor velen is het echt een eyeopener om eens van anderen te horen hoe ze met een patiënt of een dieet omgaan. Dat iedereen op basis van gelijkheid wat in te brengen heeft, is soms ook wel even wennen.”

Een Safer-analyse behelst ongeveer honderd mensuren. Omdat het een behoorlijke investering vergt, doen zorginstellingen er volgens Van der Schaaf verstandig aan de analysemethode toe te passen op het moment dat er belangrijke veranderingen op komst zijn.

“Stel, je voert een elektronisch dossiersysteem in om de overdracht van patiëntgegevens te verbeteren. Wat zijn dan de nieuwe risico’s? Want als er iets verandert, is er bijna altijd wel weer iets nieuws dat fout kan gaan. Daar kun je op wachten, maar het is ethischer, veiliger en uiteindelijk goedkoper om van tevoren een faalscenario te voorspellen en te voorkomen”, zegt Van der Schaaf. Het hele analyseproces in Utrecht werd vastgelegd op een dvd die de TU/e onlangs presenteerde op een landelijk congres over patiëntveiligheid. De film dient, samen met een uitgebreide handleiding, als cursusmateriaal voor zorg instellingen die Safer willen gebruiken voor hun eigen veiligheidsmanagement. Zorginstellingen uit het hele land kloppen volgens Van der Schaaf aan voor de cursus.

Prisma-analyse

Een vergelijkbare interesse toont de medische wereld voor de Prisma-analyse, eveneens een methode voor het verbeteren van de patiëntveiligheid in zorginstellingen. Deze methode is geheel ontwikkeld door Van der Schaaf en zijn promovendi en afstudeerders in de groep Human Performance Management van de faculteit TM. De onderzoeker promoveerde begin jaren negentig op een methode om het veiligheidsbeleid te verbeteren van de petrochemische industrie. Hij ontdekte dat veel lering getrokken kan worden uit ‘bijna ongelukjes’: fouten van medewerkers die op tijd zijn ontdekt en rechtgezet.

“In het bedrijf waar ik mijn onderzoek uitvoerde, waren al jarenlang geen serieuze ongevallen geweest”, legt Van der Schaaf uit. “Dat wil echter niet zeggen dat alles er zo goed geregeld was dat het er voldoende veilig was. Je moet niet alleen afgaan op ongevallen, maar ook op de fase die eraan voorafgaat.”

Systematische rapportage

Kortdurende gevaarlijke situaties worden vaak toegeschreven aan ‘toevallige’ menselijke vergissingen. Iemand kan bijvoorbeeld een verkeerde knop indrukken, dit op tijd beseffen en alsnog de juiste knop inschakelen. Systematische rapportage en analyse van dit soort ‘trivialiteiten’ kunnen echter dieperliggende oorzaken blootleggen. Wellicht blijkt dan dat de interface van het betreffende apparaat onduidelijk is. De Prisma-methode rapporteert en analyseert daarom niet alleen de (relatief zeldzame) echte schadegevallen, maar ook en vooral alle kleine, ‘onschuldige’ afwijkingen van alledag. De methode blijkt niet alleen zeer bruikbaar voor de petrochemische industrie, maar ook al ruim tien jaar voor de zorgsector. Als voorbeeld van een ‘bijna ongeluk’ noemt Van der Schaaf het bijna toedienen van een verkeerd medicijn. Om dat te voorkomen, werken verpleegkundigen vaak met een ‘dubbele check’ door een collega. “Die haalt er af en toe een foutje uit. Dat foutje kan echter het resultaat zijn van een hele keten aan gebeurtenissen. Misschien heeft de verpleegkundige teveel taken of is ze oververmoeid? Of wellicht zijn de etiketten van de potjes niet goed leesbaar.” Dat kan echter pas aan het licht komen, wanneer dergelijke foutjes systematisch gemeld worden.

Het verklappen van eigen fouten klinkt de meeste werknemers niet erg aanlokkelijk in de oren. De Prisma-methode voorziet daarom in de absolute vertrouwelijkheid van de melding: het is onmogelijk te herleiden wie de gemelde fout maakte. “Zodra werknemers zien dat een methode werkt, dat hun meldingen serieus genomen worden en dat zij zelf niet op hun kop krijgen, wordt de bereidheid om te melden groter”, weet Van der Schaaf.

Financiële winst

De Prisma-methode werd medio jaren negentig al door verschillende afdelingen van regionale zorginstellingen ingevoerd. Door de recentelijk sterk toenemende politieke en maatschappelijke druk op zorginstellingen om snel verbeteringen door te voeren op het gebied van het veiligheidsmanagement, groeit de belangstelling van de instellingen voor zowel Prisma als Safer explosief. “Uiteindelijk zijn zulke methoden niet alleen goed voor de patiëntveiligheid. De verbeteringen die eruit voortvloeien hebben op langere termijn vaak ook duidelijke financiële voordelen”, verklaart Van der Schaaf de interesse. “Als er minder fouten worden gemaakt, hoeven mensen ook minder lang in het ziekenhuis te blijven. In de VS passen verzekeringsmaatschappijen hun polissen aan wanneer ziekenhuizen een vergelijkbaar veiligheidssysteem hebben. Dat zou hier ook kunnen.”

Volgt automatisch de vraag welke financiële baten Prisma en Safer de TU/e opleveren. Van der Schaaf glimlacht om de vraag. “De externe cursussen die we geven kosten natuurlijk geld, maar we vragen geen copyright voor de methoden. Het is, denk ik, ook niet de taak van een universiteit om op die manier geld binnen te halen. Als methodes die hier zijn ontwikkeld straks breed worden gebruikt, is dat vooral goed voor onze naamsbekendheid. Ziekenhuizen staan in de rij voor onze afstudeerders en een promovendus die ons veiligheidsmanagementsysteem implementeert in een zorginstelling in Arnhem, wordt al volledig betaald door derden.”.

Reageren via Facebook

Reacties

Over Enith Vlooswijk

Enith Vlooswijk is freelance wetenschapsjournaliste. Haar bedrijf heet AllesZins Journalistiek & Tekst. Ze maakt bovendien muzikale theatervoorstellingen met Kindertheater Vanillewijs.